Αγγειοχειρουργός
Δρ. Γεώργιος Ι. Ελευθερίου
Διδάκτωρ Ιατρικής Παν. Αθηνών
Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής Metropolitan Hospital
Online Ραντεβού
Καθημερινά: 9:00 - 21:00
Ιατρείο
Κηφισίας 18, Αθήνα
Τηλέφωνο
210-7474184
Email
gelef@icloud.com
Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης και έχει ως αποτέλεσμα την παθολογική αύξηση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα (υπεργλυκαιμία) είτε λόγω της ελαττωμένης έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας, είτε λόγω ελάττωσης της ευαισθησίας των κυττάρων του σώματος στην ινσουλίνη. Το αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων σακχάρου είναι η βλάβη κυρίως στα μικρά αγγεία, προκαλώντας διαβητική νευροπάθεια νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια κ.τ.λ., με συνέπειες όπως νεφρική ανεπάρκεια, μόνιμη βλάβη στους οφθαλμούς, η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε τύφλωση, έλκη στα πόδια κτλ.
Διαβητικό πόδι είναι η κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή,εξέλκωση ή καταστροφή των εν τω βάθη ιστών του ποδιού και συνδυάζεται με νευροπάθεια και/ ή περιφερική αγγειακή νόσο των κάτω άκρων στα άτομα με Σ.∆.
Το 15% των διαβητικών ασθενών θα εμφανίσουν έλκος, συνήθως στο πέλμα και τα δάκτυλα, στη διάρκεια της ζωής τους. Το 14-24% των διαβητικών ασθενών με έλκος ποδιού θα χρειαστούν ακρωτηριασμό. Στην Ελλάδα κάθε χρόνο πραγματοποιούνται 2.000 - 3.000 ακρωτηριασμοί κάτω άκρων, αφού το 4-5% των πασχόντων από διαβήτη εμφανίζει έλκη στα πόδια.
Τα νευροπαθητικά έλκη εμφανίζονται συχνά στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού ή σε περιοχές πάνω από ένα παραμορφωμένο οστό.
Τα ισχαιμικά και νευροισχαιμικά έλκη συνήθως εντοπίζονται στις άκρες των δακτύλων ή στις πλάγιες επιφάνειες του ποδιού.
Οι διαβητικοί ασθενείς αναπτύσσουν περιφερική αρτηριοπάθεια - οι αρτηρίες των κάτω άκρων είναι στενομένες ή αποφραγμένες. Επομένως η αιματική ροή προς τα πόδια τους είναι σημαντικά ελαττωμένη.
Εάν «μαυρίσει» ή αλλάξει το χρώμα του ποδιού προς το σκούρο, υπάρχει συνήθως βλάβη των αγγείων. Αυτή η επιπλοκή ονομάζεται περιφερική αρτηριοπάθεια. Το άκρο που δεν αιματώνεται, νεκρώνεται ολόκληρο ή κάποια δάκτυλα. Ενίοτε η άμεση παρέμβαση που θα ανοίξει την απόφραξη και θα αποκαταστήσει την κυκλοφορία του αίματος σώζει το πόδι.
Οι βλάβες εστιάζονται στις περιφερικές, κυρίως, αρτηρίες, κάτω από το γόνατο, που είναι αγγεία μεσαίου και μικρού διαμετρήματος. Από τον διαβήτη βλάπτονται ακόμα και τα πολύ μικρά αγγεία, τα αρτηρίδια και τα τριχοειδή (Μικροαγγειοπάθεια)
Είναι ιδιαίτερα σημαντική η αξιολόγηση του προβλήματος σε πρώιμα στάδια, καθώς μπορεί να ανακοπεί η πορεία της νόσου σε κρίσιμη ισχαιμία. Η κρίσιμη ισχαιμία αποτελεί τη σοβαρότερη εξέλιξη της αρτηριοπάθειας, οφείλεται, κυρίως, σε εκτεταμένες και πολυεπίπεδες αλλοιώσεις και συνοδεύεται, τις περισσότερες φορές, από την εμφάνιση ελκών ή νεκρώσεων στα δάκτυλα και την πτέρνα.
Ενδείξεις ανεπαρκούς κυκλοφορίας αίματος (ισχαιμία)
Επίσης, ο διαβήτης προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα. Ως συνέπεια αυτού, το δέρμα στα πόδια χάνει τη φυσική του λίπανση, γίνεται ξηρό και λεπτό. Κατά την εμφάνισή της, χάνεται ουσιαστικά η προστατευτική αίσθηση του πόνου και το σκέλος του διαβητικού ασθενούς δεν «πονάει» όταν κάποιο αιχμηρό αντικείμενο ή θερμό ερέθισμα του προκαλέσουν βλάβη. Έτσι, μπορεί να δημιουργηθεί οποιαδήποτε πληγή, χωρίς ο ασθενής να την αντιληφθεί.
Οι μυϊκές ατροφίες και οι παραμορφώσεις του άκρου που οφείλονται στη νευροπάθεια προκαλούν αλλαγές στην κατανομή του βάρους στα πέλματα, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη τύλων και ελκών.
Η νευροπάθεια που εμφανίζεται στην πορεία του διαβήτη αποτελεί τον καθοριστικότερο παράγοντα για την ανάπτυξη διαβητικού ποδιού.
Η νευροπάθεια δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή από τους ασθενείς και γι’ αυτό στις εξετάσεις ρουτίνας των διαβητικών δεν πρέπει να παραλείπεται η εξέταση των ποδιών και ειδικά της αισθητικότητας με ειδικά όργανα.
Ενδείξεις νευροπάθειας
Συνήθως οι παθήσεις των νεύρων συνυπάρχουν με τις παθήσεις κυκλοφορίας του αίματος. Σε αυτήν την περίπτωση, παρ’ όλη την κακή κυκλοφορία, σπάνια υπάρχουν πόνοι κατά το βάδισμα.
Οι ασθενείς με έλλειψη αισθητικότητας λόγω διαβητικής νευροπάθειας είναι ευάλωτοι σε τραυματισμούς που καταλήγουν σε εξέλκωση και νέκρωση των ιστών. Ταυτόχρονα δυσχεραίνει την επούλωση ήδη υφισταμένων ελκών.
Ο συνδυασμός νευροπάθειας, κακής αιμάτωσης και λοίμωξης μπορεί να οδηγήσει σε εκτεταμένη νέκρωση, σήψη και γάγγραινα, με κατάληξη τον ακρωτηριασμό.
Η κλασσική αφαιρετική αγγειογραφία έχει πολύ μεγάλη αξιοπιστία στην ανατομική μελέτη του αρτηριακού δένδρου και των αποφρακτικών βλαβών είναι όμως μέθοδος αιματηρή – προϋποθέτει καθετηριασμό των αρτηριών και μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές ή ανεπιθύμητες ενέργειες. Κατά την εξέταση, χορηγείται μέσω ένεσης υγρής μορφής χρωστική ουσία, η οποία εκχύνεται στις αρτηρίες, με αποτέλεσμα να είναι εύκολα ορατές στις ακτινογραφίες.
Οι αγγειογραφίες είναι βασικές για την διευκρίνιση του είδους ή τη δυνατότητα χειρουργικής αντιμετώπισης, αφού όμως έχει αποφασιστεί προηγουμένως με άλλα κριτήρια ότι πρέπει να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο για την βελτίωση της αιμάτωσης π.χ. σε ένα πόδι που κινδυνεύει. Ο αγγειογραφικός έλεγχος δηλαδή πρέπει να γίνεται πάντα προ εγχειρητικά.
Οι αγγειογραφίες δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση ή την εκτίμηση της βαρύτητας της αρτηριοπάθειας. Σήμερα, μη επεμβατικές εξετάσεις παρέχουν τις ίδιες πληροφορίες με λιγότερη ταλαιπωρία και κίνδυνο για τον ασθενή. Αυτές περιλαμβάνουν εξέταση Doppler, ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, υπέρηχους, αξονικές τομογραφίες και μαγνητικές τομογραφίες.
Αγγειολογική μελέτη του διαβητικού ατόμου στην καθημερινή πράξη γίνεται με την χρήση των υπερήχων Doppler, που είναι η πιο απλή, εύχρηστη και ανέξοδη διαγνωστική μέθοδος με πολύ υψηλή ακρίβεια.Η μέτρηση της συστολικής πίεσης στις αρτηρίες στα σφυρά (στον αστράγαλο) με τη χρήση της συσκευής αυτής αποτελεί την πλέον απλή και χρήσιμη προσέγγιση για την εκτίμηση της αιμάτωσης του σκέλους.
Ο χειρουργικός καθαρισμός είναι όμως ο πλέον δραστικός και εκείνος που έχει άμεσα αποτελέσματα , εφόσον βέβαια είναι εφικτός. Πρόκειται για αφαίρεση νεκρωμένων ιστών σε περιοχές που δεν έχουν αισθητικότητα και δεν απαιτεί τοπική αναισθησία.
Γίνεται στο ιατρείο ή ακόμα και στην οικία του ασθενούς και μπορεί να επαναληφθεί αν η ανάπτυξη νεκρωμάτων υποτροπιάσει. O σωστός χειρουργικός καθαρισμός είναι απαραίτητος για να μειωθεί ο κίνδυνος μόλυνσης της πληγής και η πίεση γύρω από την πληγή, που μπορεί να εμποδίσει την φυσιολογική συστολή και επούλωση. Μετά τον καθαρισμό η πληγή πρέπει να ξεπλυθεί με φυσιολογικό ορό ή κάποιο ειδικό καθαριστικό και να εφαρμοσθεί σε αυτή ένα επίθεμα.
Όλη αυτή η διαδικασία πρέπει κάθε φορά να πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή και ακρίβεια και αποτελεί τον πιο άμεσο και αποτελεσματικό τρόπο θεραπείας. Αν δεν πραγματοποιηθεί καθαρισμός απαιτείται τομή και παροχέτευση υγρού.
Σε ποσοστό 80% των διαβητικών ελκών προϋπάρχει τραύμα από υπόδημα, ενώ σε ποσοστό μόλις 20% τραύμα από άλλη αιτία. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό πόσο σημαντική είναι η αποφόρτιση των πιέσεων στο πόδι του διαβητικού ασθενή με τα κατάλληλα υποδήματα, είτε προληπτικά , πριν τη δημιουργία του έλκους, είτε θεραπευτικά, μετά τη δημιουργία εξέλκωσης.